Dados Pessoais
Nome Completo
Data de Nascimento
Email
Já foi submetido a cirurgia de transplante capilar?
Se afirmativo, quando?
Não
Sim
Já fez ou ainda faz tratamento para queda de cabelo?
Sim
Não
Faz uso de algum medicamento para a queda de cabelo?
Se afirmativo, a quanto tempo e qual é o medicamento?
Não
Sim
Na sua avaliação, como descreveria o seu cabelo?
Fino
Médio
Grosso
Encaracolado
Crespo
Faz uso de tintura ou outra química no cabelo?
Se afirmativo, a quanto tempo e qual a química?
Não
Sim
Tem histórico de calvície na família?
Se afirmativo, indicar quem.
Não
Sim
Telefone Fixo
Telefone Celular
Como conheceu a clínica Victor Romero?
Grau de Calvície
Indique na tabela de classificação qual a figura que mais se assemelha ao estado da sua calvície.
Homem
Mulher
Envie fotos da sua Calvície
Para que possamos avaliar melhor o estágio em que sua calvície se encontra é importante que você nos envie fotos seguindo os modelos abaixo:
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